01
案例经过
患者女性，50岁。因“颈痛伴上肢麻木疼痛半年”，于2020年12月1日到我院针灸科就诊。入院诊断为：神经根型颈椎病、双手拇指腱鞘炎。
因患者须行内热针治疗，在有创操作前例行艾丙梅筛查。
于次日7时采集患者标本送检（化学发光法）HCV:0.08COI；TP:6.79COI;HIV:33.2COI(迈瑞第四代不区分抗原抗体试剂，判断标准：COI>1.00阳性)。
TRUST试验:阴性。
HIV初筛阳性胶体金(英科新创)双份复检：阴性。
因HIV初筛阳性，检验科立即通知临床重新采集标本复检，我科当日15时收到复检标本。HIV：217.53COI，复测：218.26COI和219.46COI，胶体金均为阴性。
同一病人同日不同时间段结果相差如此大？并且胶体金复检均阴性？
检验科立即查找原因：1.当日质控正常，仪器状态良好；2.此患其余检查基本正常。为稳妥起见：检验科将两次标本送同区域上级医院做比对，反馈比对结果同我科。
该患者HIV发光值如此高，在排除非特异反应因素（加查患者免疫球蛋白和抗核抗体17项）的同时，检验科与临床沟通询问患者临床症状和流行病学史：1.患者无发热咽痛；2.前30天内，与配偶进行无保护性行为两次，具体时间不详；3.无婚外性接触史；4.配偶对医生提出的问题一律拒绝回答并拒绝进行HIV筛查。
主治医师和检验科多次与该患者沟通，建议尽快去上级医院做HIV RNA实验，未接受，建议随访复查。该患者于当月17日和次月2日两次到我院复检，综合多次检测结果如下：
患者实验室HIV检测结果
本案列中该患者处于HIV感染急性期[1]，第四代HIV检测试剂在第三代试剂基础上增加了P24抗原检测，使HIV检测的窗口期提前。HIV感染后首先产生是HIV RNA，其次是P24抗原，最后出现HIV抗体。
12月2日，患者处于抗原上升期抗体还未产生，所以同一天不同时间检测值相差如此之大且胶体金检测均为阴性。
确证试验因检测HIV抗体，故首次检测结果为阴性，此时做WB确证试验的意义不大。当月17日患者p24抗原下降，按照抗原产生的时间推算有抗体产生，但还没有达到胶体金检出标准。次月2日抗体上升胶体金检测为阳性，WB确证阳性，但发光值和前一次比较没有显著变化。
02
沟通与体会
本案列中患者（50岁，小学文化）及其配偶对HIV认知严重不足，故主治医师和检验科在多次与其沟通后并未引起重视。导致其错过感染“黄金时间”进行HIV RNA实验及时确证[2]，未能启动早期治疗。同时其配偶拒绝接受HIV检测，艾滋病防治工作难度可想而知。另外，基层医院尚无送检HIV RNA实验平台，遇到本案特殊标本且在患者依从性欠佳的情况下，只能采取随访措施，这期间势必会造成患者流失。
临床对HIV/AIDS的诊断原则是以实验室检测为依据，并结合临床表现、流行病学资料进行综合判断。而本案例中，该患者无HIV感染特异性表现，因此临床对此须提高认识。
由于HIV感染特殊性，对四代阳性三代阴性患者，尤其是当抗原下降抗体还没有产生这个特殊时期，要做好随访工作。有条件的患者尽快做HIV RNA实验，提高HIV感染窗口期的检出率。
