今年全国“两会”期间，全国人大代表、广州市第八人民医院感染科主任蔡卫平建议将艾滋病抗病毒治疗纳入医保门诊特殊病种管理，实施艾滋病治疗分层管理，对新获批上市，但还未纳入免费医保目录的专利药物，让患者根据自身情况有更多的选择。
事实上，蔡卫平的建议也反映了眼下我国艾滋病治疗用药的现实。随着近些年患者经济状况的改善加之新药不断涌现，过去我国艾滋病免费用药目录中的药品已经不能完全满足临床需求。
也正因如此，已经施行超过十年的艾滋病国家免费用药目录正在酝酿调整。3月9日，在中国健康媒体记者公益沙龙上，有关专家透露，目录调整的一个基本原则是在不增加成本的前提下，纳入更为安全、有效的药物。同时，探索让患者有更多选择是未来进一步提升艾滋病药物可及性的趋势。
一、免费用药目录进行时
首都医科大学附属北京佑安医院感染中心主任吴昊指出：“艾滋病尽管尚不能治愈，但并不可怕，只要终身服药完全可以当做‘慢性病’管理，但是它会存在两个挑战，一个是药物副作用，一个是耐药，把这两个问题都解决了，艾滋病治疗也就不成问题了。”
首都医科大学附属北京佑安医院感染中心主任 吴昊
据悉，我国正在施行的艾滋病免费抗病毒治疗药品名录共收录了8种药物。根据2016年最新修订的《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》，所有推荐的一线治疗方案均包含三种抗病毒治疗药物，其中包括两种核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）和一种非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs），即替诺福韦/齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦/奈韦拉平。
该方案尽管已经能在一定程度上满足临床需要，但相对于全球临床用药趋势还有一定距离。当前，全球抗反转录病毒治疗已经进入“整合酶抑制剂时代”。2013年美国的艾滋病治疗指南由14个一线治疗选择变成6个，6个里有5个是整合酶抑制剂。原因是整合酶抑制剂实现了两个重要突破，一个是安全性，一个是优效性。“原来药品有效性约在70%～80%，整合酶抑制剂基本都在90%以上。”
但是对于国家免费用药目录而言，更安全、更优效显然并不是唯一的药物遴选标准。对于决策者而言，所面对的是，中国艾滋病患者以每年10万人的规模增加，但免费药物预算却非常有限。一个很简单的事实：尽管近十年全球药物价格已经从15000美元下降到了100美元，但在中国，药品价格仍然高达2000元左右，相当与全球价格的3倍。
联合国艾滋病规划署专家委员会专家、中国疾控中心流行病学首席专家 吴尊友
“作为技术专家，我支持目录的调整。”联合国艾滋病规划署专家委员会专家、中国疾控中心流行病学首席专家吴尊友希望目录调整能够尽快落实。他认为药品调整要从实际需要出发，有几点需要考虑：第一，减少易与其他药品发生交叉反应的药物，例如吸毒艾滋病感染者，在接受美沙酮（一种治疗阿片成瘾的药物，易与抗病毒药发生拮抗等不良反应）治疗吸毒成瘾情况下，服用目前目录上的抗病毒药物，因为药物间的交叉反应，病人服用美沙酮剂量需要增加2-3倍，如果病人漏服了抗病毒药物，病人还继续服用2-3倍剂量的美沙酮，极易出现中毒，甚至死亡。因此，在不增加单位药品成本的情况下，首先要考虑纳入与美沙酮没有拮抗的药物。
第二，在与现在目录的单个药品采购价格基本等同的情况下，三合一、四合一药品纳入，也是必要的，这不仅方便病人服药，减少副反应，提高依从性，也提高了治疗效果，或者说在不增加经费成本前提下，用复合制剂是利国利民的大好事。
第三，部分病人对某些药品反应特别严重，需要替代药品，这类药品调整也迫切需要。“但由于每年治疗病人数增幅巨大，药品费用的增加也非常快，所以调整免费药品目录的首要前提肯定是不增加成本，甚至还能节省成本。”
而对于耐药的问题，吴尊友指出，通过过去十几年对长期服药患者的监测，结果显示总体耐药并没有出现明显上升。
二、如何满足患者用药多层次需求？
当然，也必须承认，这些年随着艾滋病患者结构的变化，其用药也正呈现出更多层次的需求。
首都医科大学附属北京佑安医院感染中心性病艾滋病门诊主任 孙丽君
“有些患者说我需要最好的治疗，我需要一天吃一片（提高用药依从性），疗效更好，副作用更低”，首都医科大学附属北京佑安医院感染中心性病艾滋病门诊主任孙丽君就经常遇到这样的患者，“艾滋病作为一种需要终身治疗的疾病，治疗需要多元化、个体化，尤其是目前整合酶抑制剂和单片复方制剂的临床应用正趋于普遍化，也许这些药物不能完全免费，但国家也在想这些药进医保，也会出相应的政策。”
而我国的艾滋病治疗方案一直在积极与国际接轨。比如，目前全球最新的整合酶抑制剂多替拉韦，就出现在2016年第四版《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》中。同时值得一提的是，2017年2月的新版医保目录不仅将现有免费抗艾滋病药物纳入医保，同时在医保乙类目录中还新增了部分药物，还规定，国家免费治疗艾滋病方案内的药品各地不得进行调整，需要直接纳入。
此前，社会上一直存在“取消艾滋病免费用药，全面实行医保化”的声音。但从国家目前的措施来看，显然选择的是免费用药与医保报销相结合的道路，这在某种程度上也顺应了目前艾滋病用药多层次的需求。而如果上述蔡卫平代表的建议能够落实，未来部分患者可选择的药物范围将更为宽泛。
全世界在不断推出创新药物，我国艾滋病患者理应尽可能地享受到这些创新成果，然而艾滋病“最大的难处不在政府，也不在技术部门。如果患者没有变被动为主动的观念转变，要想赢得这场战争，是很困难的。内因是最主要的动力，但现在外因太强大了。只有政府部门、业务单位、社会组织以及真正受到艾滋病威胁的人们全部行动起来，我们才能最终战胜疫情。”吴尊友最后总结。
